工伤认定申请表

申 请 人	华东师范大学	申请人与受伤害从业人员关系	(单位	□本人	□亲属	□工会组织
受伤害从业人员信息	单 位 信 息
姓 名
单位名称	华东师范大学
身份证号码
法定代表人

（负责人）	马余刚	工商注册地	普陀
家庭地址
单位地址	中山北路3663号
邮政编码
邮政编码	200062
民 族
参 加

工作时间
年
月
日	联系人姓名
联系电话

学	□博士 □硕士 □大学本科 □大学专科

□中等专科	□职业高中	□技工学校

□普通中学	□初级中学 □小学 □其他	事 故 填 写
历
受伤时间	年	月	日	时
缴费情况	□已参保	□未参保	治疗机构
职业或者工种

受伤部位

□颅脑 □脑 □颅骨 □头皮 □面颌部

□眼部 □鼻 □耳 □ 口 □颈部 □胸部

□腹部 □腰部 □脊柱 □上肢 □肩胛部

□上臂 □肘部 □前臂 □腕及手 □腕

□掌 □指 □下肢 □髋部 □股骨 □膝部

□小腿 □踝及脚	□踝部	□跟部

□蹠部（距骨、舟骨、蹠骨） □趾 □其他
联系人姓名
联系电话
职 业 病 填 写
确诊时间
年
月
日
诊断机构
职业病名称

受伤程度
接触有毒有害时间	月
事故伤害（患职业病）经过简述：
申请事项：

申请人承诺如实向行政机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料实质内容的真实性负责。

申请人签名或盖章：

年	月	日